糖尿病の最新治療（ CGM・カーボカウント・CSⅡ/SAP）を取り入れた妊娠中の血糖管理

糖尿病母体に起こりうる周産期合併症

妊娠中に母体の高血糖が続くと、「表１」に示すように、母体自身だけでなく、胎児や新生児にもさまざまな合併症が生じやすくなります。その起こるメカニズムとしては、母体から胎盤･臍帯（さいたい）を通って多量に運ばれたブドウ糖に対して、胎児の膵臓（すいぞう）からインスリンが多量に分泌され、その高インスリン血症状態が原因の基になっていると考えられています。

妊娠が糖代謝に及ぼす影響

妊娠初期には、悪阻（つわり）により食事摂取が不十分になることや、胎児側へのブドウ糖輸送の開始によりインスリン必要量が減ることで、血糖は低下しやすい状態になります。また、妊娠が進むにつれインスリン抵抗性が増大します。その原因として、インスリンの働きを抑えるホルモン（プロゲステロン、ヒト胎盤性ラクトーゲン、コルチゾールなど）やインスリンを分解する蛋白分解酵素（たんぱくぶんかいこうそ）などの胎盤からの分泌が増えること、アディポサイトカイン（注１）の関与などが考えられています。一方、胎児の成長に伴いブドウ糖消費の増大がみられ、特に妊娠後期では、急速に成長する胎児の糖消費のため空腹時血糖値は低下します。

一般的には、妊娠中期以降はインスリン抵抗性を補うため（インスリンを分泌する）膵β細胞の肥大・過形成が起こり、インスリン分泌が促進されますが、インスリン分泌が低下あるいはほとんどない糖尿病患者さんが妊娠した場合、インスリン抵抗性の方が勝り、インスリン必要量が増えます。同時に、先に述べた「血糖を低下させる状態」もあるときは、それらが複雑に絡みあって血糖が変動しやすくなり、コントロールが妊娠前より難しくなります。

（注１）脂肪細胞から分泌される生理活性物質の総称で、メタボリックシンドロームの発症において中心的な役割を果たしていると考えられています。

糖尿病の最新治療

母体がこのような状態にある中、「表１」に示した母児の合併症を起こさないようにするためには、まず母体において、血糖値を正常に保つために正確な血糖モニタリングをし、その結果を指標として食事・インスリン療法を徹底することが大切になります。

血糖モニタリング／ＣＧＭ

より良い血糖管理のためには血糖自己測定（Self-Monitoring of Blood Glucose／ＳＭＢＧ）が必要です。インスリンを使用している場合では７回／日（毎食前後、就寝前）測定して、悪阻や分娩中の不安定な時期は適宜、測定回数を増やします。低血糖症状があるとき、症状がなくても夜間２〜４時頃確認し、８〜10回／日測定する場合もあり、妊婦さんの負担になっていることも多いです。

最近、持続血糖モニター（Continuous Glucose Monitoring／ＣＧＭ）が導入されるようになりました。ただ、測定しているのは正確には「血液中」ではなく、「細胞間液中」のブドウ糖（グルコース）濃度であり、「血液中グルコース」とは５〜15分程度の遅れがあること、急激な血糖変動時、異常な高血糖および低血糖領域の表示は不確かであることなどが指摘されています。また、ＣＧＭは利用できる施設が限られている、リアルタイムで確認できない、多数の患者さんが継続して装着できない、など問題点も多いですが、妊婦さんにおいても臨床的に許容できる正確性であることは示されています。また、最近はこれらの問題点を改善した機種も出てきています。CGMは、ＳＭＢＧでは予測不可能な時間帯（特に夜間、明け方）での血糖変動を推測することができることにより、糖代謝異常妊婦さんの厳格な血糖管理には非常に有用であると考えられます。実際にＣＧＭで管理した妊婦さんの方が、周産期の血糖管理や母児合併症が改善したことも報告されています。

食事療法／カーボカウント

妊娠中の食事療法の特徴は、胎児の発育に必要なエネルギー量を付加すること、血糖の変動を少なくするために分割食（１日の食事を少量ずつ５〜６回に分けて食べること）を取り入れることです。

従来、糖尿病患者さんの食事療法のテキストとして広く普及し、適正な量で栄養素を過不足なく摂取できるように作成されている『糖尿病食事療法のための食品交換表』（以下、食品交換表）が用いられてきました。食品交換表には、１日の指示単位（１単位＝80キロカロリー、１６００キロカロリーの指示であれば20単位）の配分例（食品を表１〜６の６つに分類し、どの分類を食品からどれくらいの割合でエネルギーを摂取するのかを示したもの）を掲載していますが、第７版では、食事に占める炭水化物エネルギーの割合を60％、55％、50％の３通りに分けて掲載し、表１（穀物・イモ類）・表２（果物）・表４（乳製品）の主な食品の１単位中に含まれる炭水化物、糖質、食物繊維の重量も記載しているなど、改訂されています。

栄養素の中で、食後血糖値に最も大きく影響するものは炭水化物（糖質＋食物繊維）であることから、摂取する炭水化物量をカウントし、糖尿病の食事療法に役立てる方法、カーボカウント（Carbohydrate Counting）が、最近取り入れられるようになりました。食事中の炭水化物が血糖を上昇させることや、炭水化物を多く含むものが何かを知って、食事中の炭水化物量を調整し、摂取糖質量を一定にすることによって血糖コントロールしようとする「基礎カーボカウント」と、摂取糖質量に応じてインスリン量を調整する「応用カーボカウント」の２つに分けられます。

妊娠中は妊娠週数や体調によって食事摂取量が変わり、インスリン必要量も変わります。また、妊娠週数が進むにつれ、より顕著にみられる糖質摂取後の急峻な血糖上昇に対応できるカーボカウントは、非常に有効と考えられます。

インスリン療法／ＣＳＩＩ、ＳＡＰ

インスリン頻回（ひんかい）注射（Multiple Daily Injection／ＭＤＩ）で暁現象（注２）がみられるような例や、コントロール困難な低血糖発作があるような１型糖尿病では、持続皮下インスリン注入療法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion／ＣＳＩＩ）が有用です。実際に１型糖尿病合併の妊婦さんにおいて、ＭＤＩよりＣＳＩＩの方が母体の血糖管理に有用であった、という報告があります。一方、妊娠中の血糖コントロールと妊娠結果に差はなく、ケトアシドーシスと網膜症頻度は、ＣＳＩＩにおいて有意差はないが高い傾向にあったという報告や母体の体重増加が大きい、巨大児出生が多かったとする否定的な報告もみられ、安易にＣＳＩＩで管理すればいいというわけではなく注意が必要です。しかし、ＣＳＩＩ機器の機能面の向上から今後は妊娠中の使用についても好成績が期待できます。

ＳＡＰ（Sensor Augmented Pump）は、インスリンポンプにパーソナルＣＧＭ機能を搭載したシステムです。パーソナルＣＧＭで細胞間液中のグルコース濃度を測定し、随時ポンプへ送信、ポンプの画面に測定値が随時表示されます。モニターにリアルタイムにグルコース変動が表示され、異常な高血糖・低血糖時はアラームで知らせ、低血糖時（又は低血糖前）一時停止機能もあるため、血糖値の変化に基づいて即座にインスリンの調整や低血糖時の対処ができるようになり、より緻密な血糖管理が可能になりました。厳格な血糖管理が必須である１型糖尿病妊婦には非常に有用と考えられます。実際に血糖コントロール不良の１型糖尿病において、ＭＤＩではヘモグロビンＡ１ｃ０・２％しか低下させなかったのに対し、ＳＡＰでは０・８％低下させ、その血糖コントロールに対する有用性が証明されています。また、血糖コントロール不良の１型糖尿病を合併している妊婦さんにおいて、ＳＭＢＧのみの管理ではヘモグロビンＡ１ｃの数値が悪化し、巨大児（出生児体重４０００ｇ以上）も生まれましたが、ＳＡＰ装着例ではヘモグロビンＡ１ｃの数値は改善し、出生児体重もすべて基準内であったという報告もあります。ＳＡＰは費用が高いこと、装着用のテープによるかぶれ、チューブの閉塞、血糖変動が激しい場合はＳＭＢＧ結果との誤差が大きくみられるときがあるなど、注意点も多いですが、今後この機能を活用して管理する例は増えると思われます。また、海外ではＣＧＭとＣＳＩＩが完全に連動し、ＣＧＭの血糖データに応じてインスリン量を変化させるclosed-loop delivery systemがすでに使用され、１型糖尿病の妊婦さんにおいても安全性・有効性が報告されており、今後は国内での導入も期待されています。

当センターでは、このような最新の治療法（ＣＧＭ・カーボカウント・ＣＳＩＩ／ＳＡＰ）を取り入れ、妊娠中の血糖管理を行っています。

（注２）深夜３時頃から朝方にかけて、血糖値が自然に上昇していくこと。この時間帯にインスリンの働きを抑えるホルモンの分泌が増えており、特に成長ホルモンの影響が大きいといわれています。

更新：2023.04.03