肝細胞がんの集学的治療－肝細胞がん

肝臓由来の細胞から発生した原発性肝がんのうち９割以上が肝細胞がんで、多くはウイルス性肝炎などの慢性肝疾患を背景に起こります。わが国で最も多い原因であったＣ型肝炎ウイルス感染は治療の進歩により減少し、脂肪肝などの非ウイルス性の原因が増加しています（図１）。肝がんは自覚症状の少ない病気です。慢性肝炎、肝硬変などの慢性肝疾患のある肝臓に発生することが多く、慢性肝疾患のある患者さんは定期的に血液検査、エコー検査などの画像検査を受けることが大事です。

肝細胞がんの治療は、がんの進行度だけでなく全身状態・肝臓の予備力によって決まります（図２）。肝細胞がんは再発が多くみられることが特徴です。そのため、肝臓の予備力を保持するように気をつけながら治療を行っていきます。

ラジオ波治療は1999年から国内で実施されるようになり、2004年から保険収載されて全国に普及しました。当科では2000年からラジオ波治療を行っています。先端が電極となった直径1.5mmの針をエコーガイド下に腫瘍（しゅよう）に穿刺（せんし）し、450kHzの高周波（ラジオ波）で通電加熱し、腫瘍を凝固壊死（ぎょうこえし）させます。

一般的な適応は、腫瘍径５㎝以下で単発、３cm以下で3個以内です。また肝予備能が比較的保持されていることや、血小板数５万以上などです。当科では、通常エコーで観察しにくい場所には人工的に胸水・腹水を作成し、造影エコー、CT・MRI画像によるナビゲーションなどを行い、工夫してラジオ波治療を実施しています。血小板や凝固因子の不足した患者さんでは、薬剤の投与や輸血により適応を拡大して行っています。複数の針を同時に穿刺することで、大型の病変を焼灼（しょうしゃく）する穿刺針や、先端の通電域を可変でき、複数病変を効率的に治療できる穿刺針も使用可能となっています。最近、当院も参加した、手術とラジオ波治療を無作為に比較するSURF（サーフ）試験の結果が一部発表され、２㎝程度までの小肝がんであれば手術とラジオ波の治療成績に差がないことが報告されています。ラジオ波治療の可能性は、ますます広がっています。

2000年代前半まで、肝細胞がんに有効性が確認された薬剤はありませんでしたが、2009年に分子標的薬ソラフェニブが、進行肝細胞がんに対して初めて生存延長効果が確認された薬剤として登場しました。それ以降、さまざまな薬剤の開発が試みられましたが、長らく新規の有効な薬剤は出てきませんでした。

しかし、2017年にレゴラフェニブがソラフェニブ無効な進行肝細胞がん患者さんの二次治療として生存延長効果が確認され、2018年にはソラフェニブと同等以上の効果を示す薬剤としてレンバチニブが登場しました。2019年にはラムシルマブも使用可能となり、使用できる分子標的薬は現在３剤となりました。今後は、免疫チェックポイント阻害剤が使用可能となってくる予定ですが、免疫チェックポイント阻害剤は分子標的薬との併用により、その効果が増強されることが期待されています（図３左）。

当科では、分子標的薬に肝動脈経由の抗がん剤治療を積極的に併用することで、治療成績が向上することを報告しています（図３右）。新規治療法を適切に使用し、また、さまざまな工夫を加えていくことで、肝細胞がんの予後の延長が期待できます。ただし、こうした新規薬剤の多くは肝予備能が良好な場合にしか使えないことがあり、実臨床においては肝予備能を良好に保持することが極めて重要であり、背景の肝炎・肝硬変自体の治療や、肝予備能を低下させない治療法の選択が重要となります。