膝の痛みと人工関節手術

変形性膝関節症とは？

関節そのものが原因で関節痛をきたす代表的な病気です。風邪などのようにいずれ治るというものではなく、加齢・老化と並行して進行してしまいます。関節全体が一様に老化するわけではなく、“関節軟骨”という部分が擦り減ってくるのが始まりで、続いて骨や関節包などの周辺部位に変化が生じます。

基本的には老化が原因ですから、白髪が増えるのと同じで、関節軟骨そのものを回復させることはできません。悪くなっていくスピードをできるだけ遅くすることと、痛みを「すべてなくす」のではなく「少ない状態で維持」すること、これらが治療の基本です。

薬としては、鎮痛剤の内服・湿布・塗り薬、関節内にヒアルロン酸やステロイドを注射する、装具を用いる、運動や温熱療法で循環を良くしたり、筋力訓練で脚全体の能力を高めることなどがあります。

人工膝関節の手術は怖くないの？

前述のような治療を行っても、変形性膝関節症（へんけいせいしつかんせつしょう）は徐々に進行してしまいます。通常は年を経るとともに痛みは増悪し、いずれは治療の限界に達してしまいます。

では、痛みをなくすことはできないのでしょうか。自分の膝（ひざ）を残したままでの治療には限界がありますが、壁をひとつ破って手術を受けるという勇気を持っていただければ、劇的に痛みを少なくすることができます。

手術と聞いて臆する気持ちはよく分かります。しかし、人工膝関節置換術（じんこうひざかんせつちかんじゅつ）は国内で年間８万以上の膝に施行されており、どこの病院でも行われている標準的な治療法です。確かに、ある程度の負担は生じますが、痛みや入院期間などの負担は医療の進歩とともに少なくなっています。

一方で、私たち医療者側にはより高度な技術と工夫が求められますが、当科の人工膝関節の治療においては、その技術の提供に人一倍努力を割いていると自負しています。必要以上に臆病になることはありません。

手術の実際は？当院での治療の工夫は？

膝の人工関節において、もとの膝と同じ形状を再現するのが理想ですが、諸々の制約があって、これを達成できている機種は今のところありません。

しかし当科では、膝の形状を限りなく再現した機種を使用しています。少々難しい話になりますが、大腿骨内顆（だいたいこつないか）と外顆（がいか）で非対称な形状にし、さらにそれぞれの関節面の高さも異なるようにしています（写真１）。一見不自然な気もしますが、それが膝本来70科別レクチャー平塚市民病院――市民のニーズに応える最新治療の形なのです。

また、後十字靭帯（こうじゅうじじんたい）は切離する方法と残す方法とがあります。前者ではシンプルな手術が可能になりますが、その分だけ使用する人工関節は複雑になって、器械に頼ることになります。手術はやや複雑になりますが、当科では、ほぼ一貫して後十字靭帯を残す方法をとっています。

進入法では、大腿四頭筋（だいたいしとうきん）の一部（内側広筋）を膝蓋骨（しつがいこつ）から切離する方法が一般的ですが、当科では大腿四頭筋を完全に温存する方法（subvastusアプローチ）をとっています。筋肉を切らないことで術後の大腿四頭筋力の低下を予防し、また膝蓋骨の偏りを防げます（図）。

リハビリも重要です。術前には、全身の評価をしておき、また術後のリハビリ方法に慣れておいてもらうことで、術後早期から有効なリハビリができるようにします。開始は早いに越したことはなく、手術当日からベッドの上でできることを始めます。その結果、入院期間は２～３週間が標準で、転院することなく、当院だけで治療が完了するよう心がけています。

左右とも同程度に進行している場合には、１日で左右両側の手術も行っています。片側ずつ手術をすることもできますが、片側のみ終えて次の手術を待つ数か月の間、手術で良くなった膝よりもまだ手術をしていない悪い膝のせいで、「半分」も良くなっていない感じがすることが少なくありません。そして治療がすべて終了するまでに、当然２回分の負担を患者さんに強いることになります。入院期間は片側の場合とほぼ同じで、患者さんの負担は片側1回分とほとんど変わりません。

そのほかの選択肢としては、負担の少ない単顆置換術（たんかちかんじゅつ）や、骨切り術などの選択肢もあります（写真２）。病態や年齢を考慮して、最適な治療法を行います。

「写真３」は１例として、１日に左右両側の人工関節手術を施行した患者さんです。術後３週間で、杖なしで退院されました。一般に、人工膝関節で得られる屈曲角度は平均で120度程度ですが、この方は既に140度を獲得しました。

更新：2022.08.08