脂肪肝、NASH　脂肪肝炎NASHの診断・治療

ＮＡＳＨは肝硬変・肝がんに進行する危険あり

生活様式の欧米化に伴い、わが国で肥満・糖尿病などの生活習慣病患者が増加し、それを背景とした非飲酒者の脂肪肝（非アルコール性脂肪性肝疾患／ＮＡＦＬＤ）が急増しています。単なる脂肪肝は肝硬変（かんこうへん）に進行することはあまりありませんが、１９８０年に米国メイヨークリニックの病理学者ルードヴィッヒが、飲酒歴がないにもかかわらず肝不全で死亡した患者20人を解剖し、ＮＡＳＨ（nonalcoholic steatohepatitisの略／非アルコール性脂肪肝炎）と命名したことで、この疾患の存在が知られるようになりました。わが国で増加しているＮＡＦＬＤの約２割がＮＡＳＨと考えられ、肝硬変や肝がんに進行する危険があります。現在ＮＡＳＨは先進国で最も重要な肝疾患です。

脂肪肝は比較的容易に診断できますが、ＮＡＳＨは病理学的に診断されるため、肝生検が必要です。肝生検には１泊２日の入院を要するため、ＮＡＳＨを血液検査で診断する方法の開発が世界中で行われています。当院の名誉院長岡上がわが国のＮＡＳＨ研究班の班長であったことから、当院には近隣の医療機関から多くの患者さんの紹介があり、ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨの診療拠点となっています。過去10年間、肝生検でＮＡＦＬＤと診断された患者さん９００人以上のうち、70％がＮＡＳＨです。また、過去10年間に「糖尿病患者の肝障害の実態解明」（島ら）、「血液検査によるＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨの診断法の開発」（岡上ら）、「ＮＡＳＨおよびＮＡＳＨからの肝発がんの感受性遺伝子の同定」（岡上ら）など、世界に誇る研究成果を国内外の学会や英文誌に報告してきました。

肝生検を行わずにＮＡＳＨを予測する方法

脂肪肝やＮＡＳＨになっても特徴的な症状や所見はありません。肝線維化（肝臓での線維の増加）の進行したＮＡＳＨを見つける一番簡単な検査法は血小板数です。ＮＡＳＨは線維化の進行に伴い血小板数が低下しますが、Ｃ型肝炎に比べて下がり方が軽度で、血小板数が15万／μl程度でも多くは肝硬変になっています（図１）。さらに、血小板数が19万／μlを切ると肝線維化の進行したＮＡＳＨである可能性が高く、肝臓の専門医の診察を受けることをお勧めします。

最近、私たちは単純性脂肪肝とＮＡＳＨの鑑別、ＮＡＳＨの線維化進展度を血液検査で診断できる方法を開発しました（Hepatology 2016, J Gastroenterol 2017）。Ⅳ型コラーゲン７ｓとヒアルロン酸を組み合わせたFM-fibro index、Ⅳ型コラーゲン７ｓとＡＳＴを組み合わせたCA indexは現在最も優れた血液による診断法です。

超音波を利用したフィブロスキャンは、肝の線維化とともに脂肪蓄積の程度も評価でき、苦痛を伴うことなく簡便に検査ができる便利な機器です（図２）。当院ではこの機器をＮＡＳＨの診断、経過観察に役立てています。肝脂肪の数値（ＣＡＰ）が２５０db／ｍの場合に脂肪肝と判断し、肝硬度が７ｋＰａ以上の場合はＮＡＳＨの疑いありと考え、ＮＡＳＨをスクリーニングしています。

当院では、患者さんが希望すれば同意のもとに無料でＮＡＳＨの発症や線維化の進展、さらには発がんに関与する遺伝子も検査できます。22番目の染色体近くのＰＮＰＬＡ３遺伝子がこれらに関係しており、それ以外にも３つの遺伝子がＮＡＳＨの発症・進展・発がんに関係していることを明らかにしました（PLoS ONE 2012,2018）。

ＮＡＳＨの治療は減量。治験による薬物治療も

ＮＡＳＨの治療法は、合併している生活習慣病の治療が大切です。さらに、食習慣の改善と適度な運動を続けることにより、肥満解消に努めることが重要です。しかし、体重を減らすことが困難な人は薬物治療に頼らざるを得ません。糖尿病や脂質異常症の治療薬、ビタミンＥなどの有効性が報告されていますが、保険診療適用のＮＡＳＨ治療薬剤は未だありません。２０１６年からＮＡＳＨ治療薬の開発が世界規模で始まりました。当院はわが国を代表する病院としてこれに参加しています。ＮＡＳＨは肝硬変に進行すると肝がんの危険が高まると同時に、肝臓移植しか治療選択肢がなくなります。このため、まず的確な検査で早期発見し、生活習慣の改善に取り組むことが重要です。

更新：2024.10.08