病理診断センターの役割ーがんの病理診断ー

病理診断とは？

病理医が主役の漫画「フラジャイル」がテレビドラマ化され、さらに、女優の芦田愛菜さんが「将来の夢は病理医」と発言したことで、病理医がようやく日の目を見るようになったと思われます。ただし、病院に勤めていても患者さんにお会いすることはないので、ほとんどの患者さんはご存じないかもしれません。

病理医の仕事は患者さんの手術検体などを肉眼や顕微鏡で診て、それが良性か悪性かを判断するので「医学の裁判官」的存在です。病理診断には主に組織診断と細胞診断があります。

組織診断は、内視鏡などの小さな生検材料や外科、産婦人科などから提出された大きな手術材料を扱っています。また、手術中に腫瘍（しゅよう）が良性か悪性かまたは、がんが取り切れているかどうかを緊急に調べる術中迅速診断があり、これは手術の進行を決める重要な病理診断の１つです。

細胞診断は、腫瘤（しゅりゅう）に針を刺して細胞を採取したり、尿中の細胞あるいは痰（たん）や体の中に溜（た）まった液体（腹水（ふくすい）や胸水（きょうすい））の中の細胞を採取したりして診断しますが、これらは手術と違って手間がかからず、比較的簡単に診断できるのが特徴です。そのほかに、電子顕微鏡による詳細な観察でも診断でき、腫瘍マーカーや分子および遺伝学的情報なども診断の手がかりになります。

臨床医は画像や血液検査によって得られたデータ（腫瘍マーカーなど）と病理医からの組織診断や細胞診断をもとに、総合的に判断して患者さんに病態を説明し、治療を始めます。病理医はほかにも治療方針や治療効果の判定、さらに病気の早期発見にもかかわっています。病理医はすべての疾患に精通し、医療の中で重要なポジションにあります。つまり、病理診断科のある病院は質の高い医療を患者さんに提供しているといえます。

がんとは？

さて、「がん」とはいったい何者なのでしょうか。

正常な細胞は外界からの刺激に反応して増殖し、刺激がなくなれば増殖は停止します。しかし、刺激がなくても自律的に無制限に過剰増殖するのが腫瘍細胞です。この腫瘍細胞は正常細胞とは形も機能も異なっており、これを異型性と呼びます。

この異型の強いのが悪性腫瘍で、膨張性ではなく浸潤性（しんじゅんせい）で速い速度で発育し、転移したり再発したりして、全身への影響がとても大きいのです。これが一般的に「がん」と呼ばれています。この悪性腫瘍には、上皮から発生した「癌（がん）」（50歳以上が罹患（りかん）しやすい、図１）と非上皮から発生する「肉腫（にくしゅ）」（若年者が罹患しやすい傾向）があります。「がん」は転移したり再発したりすることが比較的多いので厄介です。これら悪性腫瘍は、体の内部の因子（内因）である年齢、性別、人種などや、発がん物質、ウイルスおよび放射線等の外部からの因子（外因）など、多くの素因が複雑に作用して発生します。例えば、小児期には神経芽細胞腫（しんけいがさいぼうしゅ）が多く、男性は舌がんや食道がんに罹患しやすく、女性は甲状腺がんに男性の３倍ほど罹患しやすい、などです。

がんを診断するとは？

病理では、肉眼所見のほかに腫瘍細胞の発育状態、異型性の度合いなどを顕微鏡で組織（細胞）学的に観察して診断します。

肉眼診断

その名のごとく、肉眼で診て形態学的にがんの診断をします。腫瘍の色（図２）、隆起、平坦、陥凹（かんおう）などの形状や全体の硬さなどを観察し、次にがんの部位を切ってみて、その割面から浸潤範囲なども観察します。この段階で肉眼的に診断できる場合もあります。しかし、そのがんの詳細な組織型や性状は顕微鏡による組織診断に委ねられます。

組織診断

組織切片は３～４ミクロンの半透明の無色の薄い紙様の物体で、これだけでは顕微鏡で見ても診断はできませんが、ヘマトキシリン・エオジン染色（ＨＥ染色）で核は紫色、細胞質はピンク色に染めてはじめて標本として細胞の形態を観察できます。一般的にはこの染色でほとんどの組織が診断できます（図３）。しかし、前記の形態学的診断だけでは細胞の由来や機能などが判明しない場合には、免疫染色を行います（図４）。すなわち、細胞にある抗原やホルモン受容体などの蛋白（たんぱく）分子を可視化して、顕微鏡で見て診断できるようにします。このように、薄い組織片（細胞）が「可視化」されてはじめて診断が可能になります。

Ｃ．細胞診断

細胞をあらゆる角度から顕微鏡で見る立体的な診断で、平面的な診断である組織診断とはやや異なります。具体的には、婦人科、外科、呼吸器科、泌尿器科、消化器科などの剥離細胞（はくりさいぼう）ないし穿刺（せんし）・吸引によって採取された細胞をガラスに塗り付け（塗抹（とまつ））、すぐにアルコールで固定し、パパニコロウ染色やギムザ染色を行って診断します。一方、液状の検体（腹水、胸水、尿、心嚢液（しんのうえき）など）は採取後、遠心して細胞を集め、これをスライドガラスに塗抹し、同じような操作をして診断します。

このように、細胞診断は一連の操作が迅速・簡便なことや幅広い応用が可能で、患者さんの診療に大きく寄与することになります。細胞は剥離や穿刺によって、比較的容易に採取しやすく、特に子宮頸部の擦過（さっか）細胞（図５、６）によるがん検診は、胃や大腸および乳腺の検診と並んで、がんの早期発見に大変役に立つことが統計上明らかになっています。

１．がんの組織型と個性を診断する

がんには形態学的に腺がんや扁平上皮（へんぺいじょうひ）がんなどがありますが、がんは症例により、それぞれに個性があります。例えば、同じ日本人といっても顔形や性格が異なるように、腺がんといっても全く同じものはなく、それらは少しずつ形が異なっています。また、乳がんでは組織型が同じでもがん細胞が分泌しているホルモン（エストロゲンやプロゲステロンなど）が症例により異なっています。

このように、がんにも個性があるので、病理診断センターではそれらすべてのがんの個性を把握し、担当医がそれぞれの症例に合う治療薬を選択できるように免疫染色などを駆使して診断しています。

２．がんの治療後の効果判定をする

病理でがんと診断され、薬を使う場合には分子標的薬や抗がん剤が投与されますが、その薬の効果は病理で組織学的に判定しなければ具体的には分かりません。病理では、切除されたがん組織にどのようながん細胞が、どの程度残っているかなどを判定して診断します。臨床医はこの結果をもとに、抗がん剤の投与を続けるか、または終了するかを決めることができます。また、巨大ながんなどでは、抗がん剤を投与してある程度小さくしてから手術で切除し、その後、抗がん剤の効用を判定する場合もあります。

３．病理解剖をする

ほとんどのがん患者さんは病気が軽快して退院できますが、時に余病を併発して亡くなることもあります。その場合はできる限り、病理解剖をして死因を究明するように心がけています。病理解剖は死因はもとより、治療の効果を追究し、今後の医療の向上に貢献しています。

４．臨床－病理症例検討会（Clinico-pathological conference／ＣＰＣ）

主に、がん患者さんの解剖例について定期的に病理と臨床とで行う症例検討会です。臨床での問題点を提起して、それを病理側から解明する重要な検討会で、討議された内容は同様な症例の診療に大いに役立っています。

実際のＣＰＣを簡単に再現してみましょう。

1. 患者さんの病状の説明と診断
   60歳代の男性で、独り暮らしのため生活歴は不明。毎日５００ミリリットル缶ビールを４缶摂取しており、腹部ＣＴ（図７）により肝に大きな腫瘍を認め、総合的に肝細胞がんと診断。

   

2. 経過
   肝予備能がほとんどないため、緩和医療中心となり入院20日後に死亡。
3. 病理解剖の結果
   肝門部、胃周囲および肺門部にリンパ節転移を伴った、大量出血のある肝細胞がん（図８）。

   

4. 出席した医師による、診断や治療および緩和医療についての質疑応答。
5. まとめ
   Ｂ型肝炎とアルコールの関与が考えられたが、早期に定期的な健診の必要性を感じた症例。

更新：2024.01.25