緩和ケアー緩和ケア認定看護師の視点から

緩和ケアという言葉にどのようなイメージを抱いていますか。
おそらく「治療の術（すべ）がなくなった場合」「モルヒネ」「最期を迎える場所」などではないでしょうか。

患者さんに寄り添った心のケア――緩和ケア

緩和ケアの本来の意味についてお話しします。

緩和ケアは「生命を脅かす病に直面している患者と家族の痛み、その他の身体的、心理的、社会的、スピリチュアルな問題を早期に同定し、適切に評価と対応することを通し、苦痛を予防したり緩和することにより、患者と家族のＱＯＬを改善する取り組み」と、ＷＨＯ（世界保健機関）により定義づけられています。また、国内のがん対策推進基本法の重点課題の１つには「がんと診断された時からの緩和ケアの推進」があります。

緩和ケアとは、がんと診断された早期の段階から、患者さんや家族の体や心のつらさ、経済面も含めた社会的な悩みなどに対して支援をするプロセスやケアのことなのです。がん治療の高度化や多様化が進む今、最善の治療を継続するにはこのような支援が重要になります。

医療用麻薬についても誤解があるようです。「モルヒネは最終的に使う薬で、使うとすぐに亡くなる。幻覚や依存性がある」などと誤った情報をお持ちの方が多いようです。モルヒネは医療用麻薬の代表格で、実際にがんによる痛みを持つ方へ、段階的・適切に使用されています。覚醒剤と混同して幻覚や依存性を問題視され、医療用麻薬の使用を拒否される方もいますが、覚醒剤とは違います。がんに伴う痛みには医療用麻薬が効果的であり、治療の段階から使用しても問題はありません。痛みのない日常生活を送るために、その使用は重要です。

現在、医療用麻薬にはモルヒネのほかさまざまな種類があります。注射、飲み薬、貼り薬、坐薬、口の中で溶かすタイプなどの形態があり、定期の時間で使用し長時間作用するタイプ、突発的な痛みに対して短時間で作用するタイプなどがあります。患者さんの全身の状態や痛みの状況、生活のリズムや思いを確認しながら、患者さん個々に合った使用方法や種類が選択されます。今や「最終的に使う薬」ではないのです。

医療用麻薬も薬剤ですから副作用はあります。開始時や増量時には、一時的に眠気などが起こる可能性もありますが、数日で軽快します。なかには吐き気が出る方もいますが、吐き気止めを一緒に使用することにより10日前後で落ち着いてきます。一番の副作用は便秘ですが、医療用麻薬を使用している患者さん専用の便秘薬もあります。副作用対策をしながら適切な医療用麻薬を使用して、痛みのない生活を送ることが非常に重要です。

残念ながら「がんの治療を頑張ってきたが、これ以上は治療の効果が期待できない」と医師に診断される患者さんもいます。確かに積極的治療が中止になると「もう治療はできないのだ。見放された」と感じてしまう方も多いと思いますが、「医療」は積極的治療だけではありません。その場合には「緩和医療」が存在します。適切な薬剤の使用や患者さんに寄り添った心のケアにより、体や心の痛みを和らげることが緩和医療です。さまざまなソーシャルサポートを充実させることで在宅での緩和ケアも可能になります。終末期のケアもまた、緩和ケアの中の１つです。

緩和ケアの考えには、病気の時期や状態を問わない、患者さん個々の価値観や意思を尊重する内容である、家族も対象である――このことを理解していただければと思います。また現在は、がんの方だけではなく、心不全や腎不全（じんふぜん）、神経難病など慢性疾患の方も対象となってきています。

チームによる緩和ケア

当院では、前身からの緩和ケア外来、緩和ケアチームに加え、緩和ケア病棟を新設しました。緩和ケア認定看護師が２人おり、１人は緩和ケアチーム専従として外来を、１人は緩和ケア病棟を担当しています。従来、緩和ケア外来は週１回の診療でしたが、緩和ケア専従医の赴任により、今後外来診療が増えることが期待されます。院内外を問わず、主治医からの紹介により受診が可能です（院外の場合は地域医療連携を通しての予約となります）。

緩和ケアチームは多職種で構成されており、主に入院患者さんと家族を対象にさまざまな苦痛の緩和に対応しています。体の痛みに対しては、前述の医療用麻薬に関して適切な使用方法の検討を行い、痛み以外のさまざまな症状に対しては、適切な薬剤や非薬物的なケアにより症状の緩和を図っています。患者さんの薬剤への不安に対しては薬剤師が、身体機能の回復や維持に対しては理学・作業療法士が、それぞれ介入をしています。食事に対しては、管理栄養士ができる範囲内でのリクエスト食の提供など食事に関する相談に応じています。治療や病状によっては、心がつらくなる方もいらっしゃいます。その場合には、専門医の介入はもちろん、適切な薬剤の使用、認定看護師によるカウンセリングやリラクゼーションなどにより、心のケアをしています。治療費や就労問題など社会的なつらさに対しては、医療ソーシャルワーカーが対応しています。家族の不安や疑問に対しても緩和ケアチームで対応し、心の安寧を支えています。

緩和ケア病棟は、現状での対象をがんまたはエイズの方としています。患者さんや家族が病名や緩和ケア病棟の機能・仕組みについて理解されていることなど、９項目の要件を満たし、判定会議で許可された方が入院する流れになっています。病棟は、家庭の持つ雰囲気を大切にするよう考えてあります。全室個室でプライベートに配慮しており、面会の時間や人数が緩和され、ペットも面会可能です。家族控え室やキッチンなども使用できます。落ち着いた環境の下で生活者としての患者さんを支えます。適切なケアにより体や心の症状が軽快されたら、スムーズに在宅療養へシフトできるように多職種の緩和ケアチームが支援します。

まとめ

国立がん研究センターの全国規模の調査では、苦痛を和らげる緩和ケアが重要視されてはいるものの、充実までには至っていないという結果が出ました。「患者が話しやすい環境作りが求められる」と国立がん研究センターの加藤がん医療支援部長は話しています。チームの中心にいるのは患者さん自身であり、医療者はサポートする側です。患者さんがつらさを我慢し生活の質を下げてしまわないように、患者さんが希望や思いを訴えやすいような環境整備、丁寧なケアの提供をしていきたいと考えています。また、スタッフの教育も強化し、患者さんが平等なケアが受けられるように水準を保持していきたいと考えています。

更新：2024.01.25